[摘要] 创下医保“湛江模式”的广东省湛江市，再次在医保 上进行创新。该市医保第三方支付评审服务 14日正式挂牌运行， 由企业设立，以 全权委托服务的形式，独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。
创下医保“湛江模式”的广东省湛江市，再次在医保 上进行创新。该市医保第三方支付评审服务 14日正式挂牌运行， 由企业设立，以 全权委托服务的形式，独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。
该 由广州中公网医疗信息科技有限公司设立。公司负责人孙迪草介绍，作为独立的社会化专业审核服务机构， 根据医保部门确定的服务内容、服务标准及评审规则，独立进行医保基金审核、支付、评价，业务全程接受 相关部门的检查和审计，评审情况向社会公开。
孙迪草说， 通过大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，结果交由医保部门进行核定与支付，在此过程中核减不合理支出，减少“跑冒滴漏”现象，数据分析结果也可为医保政策调整提供决策支持。
这是医保“湛江模式”的进一步完善创新。2009年，湛江整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，并引入商业保险参与管理；2012年又率先开展城乡大病保险，逐步走出了一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。这一模式已在多地推广复制。
据湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍，医保“湛江模式”不断完善，医疗保障水平不断提高的同时，经办力量、 手段、服务水平等方面，与迅速增长的医保需求仍然存在较大差距。 是医保费用不合理支出的较快增长，造成对多数参保人的不公平，引入第三方专业服务机构成为迫切需求。
“控制医保费用不合理支出，是设立评审 的 目标。”冯志强说，2013年湛江即引入中公网公司进行医保智能审核体系建设，两年多来“控费成绩喜人”，多家医院医保费用支出年增长率降至个位数，有的转为负增长。此次设立 ，进一步提升其独立性，“以中立促公平”。
记者了解到，湛江医保第三方支付评审服务 还将通过建设医保支付价格库、参保人健康档案等手段，开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务，辅助医疗机构提升管理水平，为参保人提供医保及健康关怀服务。
国务院医改领导小组 咨询委员会委员、中山大学社会保障研究 主任申曙光认为，此举有望打造医保“湛江模式”的“2．0版本”，由粗糙式管理向精细化管理进化，在强化医保支付监控的同时，为分级诊疗提供科学依据，从而推动三医（医保、医药、医疗）联动和医疗资源的合理配置。
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